A tese do estudo em uma página
Cinco números organizam tudo o que vem a seguir.
A tese: a operadora opera no limite — cada real de mensalidade vira conta médica. O prejuízo, porém, não é difuso: tem endereço em quatro operadoras, quatro praças e blocos específicos de despesa. O maior deles (medicamentos e materiais, R$ 120 mi) está integralmente dentro do instrumento de negociação do Credenciamento. O estudo abre o diagnóstico completo nas três lentes, compromete ação onde o Credenciamento controla a alavanca e recomenda donos para o restante.
Sinistralidade consolidada: 100,32%
Receita R$ 408,5 mi × despesa assistencial R$ 409,8 mi — resultado de −R$ 1,3 mi no semestre.
Para uma operadora, a referência de sustentabilidade fica na casa de 70–75% de sinistralidade: é o que deixa margem para despesa administrativa, comercial, impostos e provisões. Operar a 100% significa que não sobra nada para operar — o resultado operacional real, após as demais despesas, é substancialmente pior que o −R$ 1,3 mi assistencial.
Receita × despesa assistencial por competência
Três dos seis meses fecharam acima do ponto de equilíbrio (janeiro em 113,6%). Não há tendência clara de melhora ou piora dentro do semestre — o problema é de nível, não de trajetória.
O prejuízo tem endereço
Clique em uma operadora no gráfico para abrir a leitura analítica correspondente.
Sinistralidade por operadora — 1S/2026 (rótulo inferior: peso na despesa do grupo)
Selecione uma operadora acima
A leitura analítica de cada operadora — causa provável, conexões com os demais achados e dono recomendado — aparece aqui.
As três leituras estruturais
1 · A PROASA Sede subsidia o grupo. A operadora-mãe, saudável a 77,6% e com 29% da despesa, é o que impede o consolidado de saltar de 100% para ~120%. Isso é risco de concentração de resultado: a operação eficiente carrega as deficitárias, e um tropeço da Sede desequilibraria o grupo inteiro simultaneamente.
2 · ADV é o achado mais limpo. Um produto de mercado operado dentro da própria PROASA Sede a 120,3% — 43 p.p. acima da carteira principal da mesma operadora, com a mesma rede e a mesma gestão. O grupo de controle interno praticamente elimina rede e gestão como causa raiz e aponta precificação ou seleção adversa de risco na venda a mercado.
3 · TMC e PP concentram o prejuízo estrutural. Juntas, 35% da despesa, ambas acima de 120%. Na TMC, o estudo encontrou um elo causal concreto com a rede (seção 07). Na PP, a tríade PA + Hospital de Belém + operadora deficitária pede estudo dedicado por praça.
Três lentes, cada uma com um dono de ação
A pergunta "quem é o ofensor?" tem três respostas possíveis — e confundi-las é o erro mais comum em estudos de sinistralidade.
Lente 1 · Carteira/Contrato
Quais operadoras e produtos gastam mais do que arrecadam. Alavanca: reajuste, precificação, seleção de risco. Dono: Comercial/Atuarial. Neste estudo: diagnóstico + recomendação.
Lente 2 · Utilização/Assistencial
O que e quem consome o custo — linhas de cuidado, coortes, procedimentos. Alavanca: gestão de saúde, regulação, protocolos. Dono: Gestão de Saúde. Neste estudo: diagnóstico + recomendação.
Lente 3 · Rede/Prestador
Quem fatura acima de referência, sem transparência ou com padrão atípico. Alavanca: tabelas, pacotes, auditoria, credenciamento. Dono: Credenciamento — ação comprometida.
Quatro praças, alta complexidade, rede própria
Onde a despesa se concentra — geografia, estrutura de rede e composição.
Despesa por UF do prestador
Rede própria × externa
Geografia: PA, SP, RJ e AM somam 79% da despesa. O Pará lidera (26,8%) e conecta três achados: a PROASA Pará a 120%, a maior praça de custo e o maior prestador do grupo (Hospital Adventista de Belém, ~R$ 86,7 mi somadas as duas grafias cadastrais — mais de 20% de toda a despesa assistencial em um único hospital).
Estrutura de rede: a rede própria atende ~30% dos beneficiários e consome 46,1% da despesa — custo médio por beneficiário de R$ 3.276 contra R$ 1.619 do externo (2×). A internação concentra-se no interno; o SADT, no externo (laboratórios, clínicas e o canal de intercâmbio).
Composição do SADT — R$ 170,9 mi crescendo +17,9% a.a.
Blocos do SADT (classificação sobre o arquivo integral de grupos)
O rótulo "SADT" domina a conta médica (52% da base), mas é parcialmente um mito de classificação: dentro dele há diárias, taxas, materiais e pacotes — itens de conta hospitalar faturados sob guia SADT (R$ 10,7 mi identificados). Limpo o ruído, o custo real do SADT é puxado por medicamentos (R$ 37,1 mi), imagem, terapias/saúde mental (bloco em crescimento acelerado no setor, incluindo terapias ABA) e medicina laboratorial.
R$ 120 mi em medicamentos e materiais
36% da conta médica é precificada por Brasíndice/Simpro — integralmente dentro do instrumento de negociação do Credenciamento.
Maiores grupos de procedimento da base (R$ mi) — grupos Brasíndice/Simpro em azul escuro
O perfil do bloco é farmácia oncológica de marca e biológicos de especialidade: Keytruda, Enhertu, Blincyto, Erleada, Ocrevus, Hyrimoz. A alavanca correta não é desconto linear — é acordo de margem sobre Brasíndice, pacote de infusão e padronização da unidade de faturamento. Explore abaixo os itens reais por prestador.
| Item | Vl pago | Qtd | Custo unit. |
|---|
Dois casos que ilustram o bloco
Hyrimoz 40mg — dispersão interna de +51%. O mesmo item, com descrição idêntica, custa R$ 5.255 no HAM e R$ 7.915 no HAB. Dois hospitais da própria rede com metade de diferença de preço no mesmo biossimilar revelam a ausência de uma política de preço de transferência intragrupo — a recomendação estrutural desta seção.
ESTE 2 — equipos de infusão a R$ 1.321/unidade. Dois itens de equipo somam R$ 4,0 mi no semestre, com custo unitário incompatível com material de consumo (referência usual: dezenas de reais). Hipóteses em ordem de probabilidade: unidade de faturamento distorcida (caixa vs. unidade), erro de tabela no MV, ou sobrepreço efetivo. Qualquer uma justifica verificação com a Auditoria.
HASP × TMC: R$ 2,06 mi acima do benchmark no semestre
Comparação item a item com terceiros — 1.856 itens pareados, fórmula validada em 99,6% das linhas. ~11% de prêmio sobre a mesma cesta; ~R$ 4 mi/ano anualizado.
O HASP e a Oncologia HASP atendem exclusivamente a TMC — a operadora mais deficitária do grupo (135,5%). O benchmark interno ("Aba Dedicada") compara, para cada item, o custo médio do HASP com o custo médio de terceiros, aplicado ao volume do HASP: um pareamento por cesta idêntica, imune ao viés de mix.
Onde o prêmio mora — e o que ele realmente significa
O desvio não é espalhado: quatro códigos genéricos concentram R$ 3,5 mi do lado negativo — Taxas Diversas (−R$ 2,04 mi), Visita Hospitalar (−R$ 844 mil), Diária (−R$ 352 mil) e Consulta (−R$ 281 mil). E aqui está a honestidade metodológica que sustenta o caso: "Taxas Diversas" de um prestador não contém o mesmo que de outro — parte do gap é artefato do modelo de faturamento, não sobrepreço unitário puro.
Essa ressalva, porém, é o próprio achado: o HASP fatura por conta fechada — diárias de R$ 14 mil, taxas de R$ 10 mil e visitas de R$ 3,1 mil embutindo tudo. É por isso que esses valores não têm grupo no BI (os R$ 14 mi "invisíveis" da seção 05) e é por isso que a operadora não consegue auditar o que paga. O problema primário é a opacidade; o preço acima do benchmark é a consequência esperada de uma conta que ninguém abre.
Nos itens de comparação limpa o sobrepreço também aparece (ECG a 5×, consulta +53%, cateter 2×, Keytruda +30%) — e, para o retrato ser justo, o HASP é mais barato em pronto-socorro, teleconsultas e tomografia de abdômen. Explore os dois lados na tabela.
| Item ↕ | CM HASP ↕ | CM terceiros ↕ | Qtd HASP ↕ | Impacto (Dif Total) ↕ |
|---|
Top 80 itens pareados por impacto absoluto. Dif Total = (CM terceiros − CM HASP) × Qtd HASP. Valores negativos: HASP acima do benchmark.
A camada estratégica: preço de transferência, não guerra
O HASP é rede própria. Parte do prêmio é transferência dentro do grupo — o que a TMC perde, o hospital do grupo recebe. Isso não anula o problema: para a sinistralidade da TMC o dano é real e integral, e é a TMC que quebra. Mas muda a natureza da mesa: não é negociação adversarial com prestador externo, é política de preço de transferência intragrupo que hoje não existe. A identidade compartilhada — a saúde do grupo — é o terreno comum da negociação; o pleito não é "vocês cobram caro", é "precisamos de regras de faturamento que permitam à TMC sobreviver".
Unimed SC: R$ 33 mi por um canal sem gestão direta
O 2º maior "prestador" da base é, na prática, um hub de faturamento.
A discrepância entre o que a Unimed SC fatura e o que os beneficiários de SC custam não fecha como atendimento local: é o padrão clássico de faturamento centralizado de intercâmbio — a Federação consolida atendimentos prestados pelo sistema Unimed em múltiplas praças. O canal também domina no SADT (R$ 12,8 mi) e fatura medicamentos oncológicos por miligrama.
Intercâmbio é, historicamente, o custo mais difícil de auditar em qualquer operadora: preço, glosa e contestação seguem as regras do sistema de origem, não a tabela local. Por isso o estudo o trata como categoria própria de gestão, não como prestador comum.
Seis achados que condicionam a gestão
Não é burocracia: a operadora mais deficitária (TMC) é hoje a de menor visibilidade de custo. Clique para expandir a evidência.
Compromisso onde há alavanca; recomendação onde o dono é outro
Comprometido — Credenciamento
- Mesa HASP × TMC — abertura de conta (itemização) como pré-condição + convergência das linhas genéricas ao benchmark. 3º tri
- Tabela de referência interna de alto custo — proposta de política de preço de transferência para a rede própria (caso Hyrimoz como evidência). 3º tri
- Auditoria do bloco Brasíndice/Simpro (R$ 120 mi) contra referência de preço do período; caso ESTE 2 (equipos) verificado com a Auditoria. 4º tri
- Saneamento cadastral de prestadores com BI/TI — identificador único por CNPJ raiz. contínuo
Recomendado — alocação de dono
- ADV a 120% dentro de operadora a 78% → revisão de precificação e seleção de risco. Comercial / Atuarial
- Coorte oncológica TMC (105 vidas, R$ 53 mil/vida) → gestão de caso e linha de cuidado. Gestão de Saúde
- Governança de intercâmbio Unimed (R$ 33 mi) → conciliação e auditoria amostral. a definir em comitê
- PP e PROASA Manaus acima de 116% → estudo dedicado por praça no 2º ciclo, com foco no Hospital de Belém.
O que os números medem — e o que não medem
Transparência das limitações é parte do método deste estudo.
Despesa ≠ sinistralidade nos cortes
Receita existe apenas no nível operadora/mês. Cortes por especialidade, região e prestador medem concentração de despesa.
Junho imaturo
Competência com contas em processamento (ticket R$ 104 vs R$ 660–721). Excluído de tendências; totais ressalvados.
Base BI de Contas Médicas: R$ 331,7 mi
Cobre 85% das contas médicas totais (R$ 392,1 mi); gap em conciliação com BI/TI. Recurso de glosa (R$ 5,6 mi) e reembolso (R$ 4,0 mi) tratados à parte. Exports analíticos do BI truncam em 150 mil linhas — o estudo usa apenas exports agregados íntegros ou amostras com viés caracterizado.
Benchmark HASP × terceiros
Fórmula validada em 1.848 de 1.856 itens pareados. Códigos genéricos comparam cestas heterogêneas — parte do gap é modelo de faturamento, não preço unitário. Premissas do pareamento em validação com o autor.
Unidades de faturamento
Comparações entre prestadores condicionadas à normalização (frasco vs mg vs caixa). Casos citados verificados por descrição idêntica de item.
Case-mix da rede própria
O custo 2× por beneficiário reflete concentração de internação; conclusões de preço exigem pareamento por item/complexidade — método aplicado no caso HASP.